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«Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde mehrheitlich nur die männliche Form genannt. Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint. ...»

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Therapeutisches Konzept

für die Rehabilitation und

Teilhabe von Menschen mit

Abhängigkeitserkrankungen

Das Konzept entstand in Zusammenarbeit mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde mehrheitlich nur die männliche Form genannt.

Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint.

Verantwortlich für den Inhalt:

Dr. med. Christoph Mai, Chefarzt und Geschäftsführer

Dr. phil. Rainer Petersen, Leitender Psychologe und Leitung Rehabilitation Dr. rer. nat. Anke Bauer, Wissenschaftliche Mitarbeiterin

Stand:

12.09.2011

Kontakt und weitere Informationen:

Fachkliniken Nordfriesland Abteilung für Rehabilitation Krankenhausweg 3 25821 Bredstedt Telefon 04671 408 0 Email info@fklnf.de www.fklnf.de Inhalt ab Seite

1. Einleitung 6

2. Theoretischer und wissenschaftlicher Hintergrund von Abhängigkeitserkrankungen 7

2.1 Abhängigkeit von Alkohol

2.2 Abhängigkeit von Medikamenten

2.3 Abhängigkeit von illegalen Drogen

2.4 Spielsucht

2.5 Computer- und Internetsucht (Medienabhängigkeit)

3. Krankheitsverständnis von Abhängigkeitserkrankungen an den Fachkliniken NF 13

4. Spezifisches und fachübergreifendes Indikationsspektrum 18

5. Schwerpunkte der Behandlung 19

5.1 Kurzzeit- und Langzeitbehandlung

5.2 Zusammenarbeit mit der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin

6. Behandlungsdauer und Behandlungsformen 22

6.1 Übersicht über die Behandlungsdauer und Behandlungsformen

6.2 Kurzzeitbehandlung

6.3 Langzeitbehandlung

6.4 Kombitherapie

6.5 Auffangbehandlung und Krisenintervention

6.6 Teilstationäre Entlassphase

6.7 Spezialangebote 6.7.1 Paarbehandlung 6.7.2 Substitutionsgestützte Behandlung 6.7.3 Behandlung auf der Grundlage der §§ 35/36 BtmG 6.7.4 Behandlung von Pathologischem PC-Gebrauch

6.8 Zugang und Kostenträger

7. Diagnostik 32

7.1 Mehrdimensionale Diagnostik

7.2 Diagnostik unter Einbeziehung der ICF

8. Behandlungsziele

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Lageplan Letzte Seite Therapeutisches Konzept der Fachkliniken Nordfriesland für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen

1. Einleitung Die Fachkliniken Nordfriesland in Schleswig-Holstein sind eine spezialisierte Einrichtung für die Behandlung von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen, mit psychiatrischen und psychosomatischen Krankheitsbildern sowie mit umweltmedizinischen Störungen an mehreren Standorten.

Der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland wurde 1973 von Suchtberatern, Sozialarbeitern, Pastoren und Interessierten ins Leben gerufen, um in Bredstedt ein Krankenhaus zur Behandlung von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen für die Region zu errichten. Im Jahre 1975 wurde die Einrichtung mit 38 Behandlungsplätzen eröffnet.

Mit der Unterzeichnung des Verschmelzungsvertrages fusionierte das Fachkrankenhaus Nordfriesland gGmbH im August 2007 mit der Fachklinik Breklum. Die Firmierung zu den Fachkliniken Nordfriesland gGmbH ist zum 1. Januar 2008 vollzogen worden.

Neben dem akut-klinisch ausgerichteten Teil in Nordfriesland gehören zur gGmbH der Rehabilitationsbereich, die Drogenambulanz in Kiel, die Suchtberatung in Schleswig, die Husumer „Insel“, Übergangseinrichtungen in Tarpfeld sowie zwei Wohnheime.

Heute stehen für abhängigkeitskranke Menschen neben dem Krankenhaus mit 40 Plätzen im Bereich der Rehabilitation und Teilhabe 55 Plätze zur Verfügung. Wir bieten die stationäre, teilstationäre oder ambulante Behandlung und Rehabilitation an.

Ein besonderer Vorteil der Fachkliniken NF ist die Möglichkeit für die Patienten, direkt ohne Behandlungsunterbrechung von der Akutbehandlung (Entzug) in die medizinische Rehabilitation zu wechseln. Unsere umfassenden Nachsorgeangebote ergänzen das therapeutische Spektrum und vermindern so das Rückfallrisiko.

Wir behandeln Menschen mit Abhängigkeiten von:

• Alkohol

• Medikamenten

• illegalen Drogen

• Nikotin

• pathologischem Glücksspiel oder

• pathologischem Gebrauch von Computer und Internet (Medienabhängigkeit) Die Plätze für Maßnahmen zur Rehabilitation und Teilhabe sind indikationsspezifisch auf drei

Häuser verteilt:

• Haus A01 im Krankenhausweg in Bredstedt bietet Platz für durchschnittlich 20 drogenabhängige Männer und Frauen.

• Haus A03 liegt ebenfalls auf dem Gelände der Fachkliniken in Bredstedt und bietet Platz für durchschnittlich 24 alkoholabhängige Männer und Frauen.

• Haus C04 liegt in der benachbarten Gemeinde Riddorf und bietet Platz für 11 Abhängige von pathologischem Glücksspiel und pathologischem PC-Gebrauch.

Zur Behandlung des speziellen Therapiebedarfs von abhängigkeitskranken Menschen liegt dem therapeutischen Konzept der Fachkliniken NF ein bio-psycho-soziales Modell der Erkrankungen zugrunde. Aus diesem Grund ist das Angebot multimodal und umfasst tiefenpsychologisch orientierte und verhaltensorientierte Verfahren sowie psychoedukative, sozialtherapeutische, allgemeinmedizinische, internistische und neuropsychiatrische Maßnahmen neben weiteren spezifischen Angeboten.





Im Einzelnen umfaßt das Angebot Einzel- und Gruppentherapien, Information und Prävention, Rückfallprophylaxe, Sozialarbeit, Beziehungspflege, Ergotherapie, Ernährungsberatung und –therapie, Bewegungstherapie und Sportgruppen, Entspannungstherapie, Krisenmanagement, Projekttage, Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit sowie die Förderung der beruflichen Integration.

Die hier vorgelegte Weiterentwicklung des Konzepts wurde aufgrund verschiedener Entwicklungen und Einflüsse angestoßen. Zu nennen seien hier zum einen aus der Tradition unserer Einrichtung gewachsene Veränderungen, wie die Ergänzung der bewährten Kurzzeittherapie durch ein langzeittherapeutisches Angebot (unter Berücksichtigung der zunehmend einzubeziehenden Komorbidität) und die Ausdifferenzierung des ehemals integrativen Behandlungsansatzes in ein nach Hauptindikation (Alkohol / Medikamente, Drogen, Glücksspiel) spezifiziertes, nunmehr auch in getrennten Häusern angesiedeltes und räumlich differenzierteres Behandlungsangebot. Zum anderen sehen wir uns durch die stete Weiterentwicklung der Suchtforschung (besonders im Bereich der Neurobiologie) und die Erfordernisse einer evidenzbasierten und an Leitlinien angelehnten Therapie zu einer Ergänzung und teilweisen Neufassung unseres Behandlungsansatzes und -angebots motiviert.

2. Theoretischer und wissenschaftlicher Hintergrund

Abhängigkeitserkrankungen und übermäßiger Substanzkonsum stellen ein epidemiologisches und gesundheitliches Problem ersten Ranges dar. In Deutschland rechnet man allein unter den Erwachsenen mit 1,6 Mio. Menschen, die alkoholabhängig sind, 2,7 Mio. mit einem schädlichen Alkoholkonsum (Missbrauch), 1,5 Mio. Medikamentenabhängigen und 150.000 – 250.000 Menschen mit einer Abhängigkeit von illegalen Drogen (BAR, 2006). Die Zahl der beratungs - und behandlungsbedürftigen Glücksspieler/-innen wird in Deutschland auf ca.

180.000 geschätzt (Meyer 2006).

Abhängigkeitserkrankungen treten häufig komorbid mit anderen psychischen Erkrankungen auf, die ebenfalls in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Dies sind überhäufig Depressionen, Angststörungen und verschiedene Persönlichkeitsstörungen (Friboes et al.

2005).

Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung von Abhängigkeitserkrankungen sind aus den Bereichen der genetischen Prädisposition und der Neurobiologie, der psychischen Belastung mit Stressoren und aus der sozialen Entwicklung bzw. dem sozialen Umfeld der Betroffenen bekannt.

Die für die Therapie bedeutsamen Risikofaktoren und neurobiologischen Veränderungen werden hier am Beispiel des Alkohols verdeutlicht, für andere Abhängigkeitserkrankungen ergeben sich sehr ähnliche Muster. Die Art der gewählten Droge hängt dabei im wesentlichen vom Umfeld und Alter des Betroffenen ab.

A. Stressoren und psychische Belastungen/Erkrankungen als Risikofaktoren

• Frühe Verlusterlebnisse oder soziale Isolation (Verlust der Mutter, Heimunterbringung)

• psychosozialer Stress

• posttraumatische Belastungsstörungen

• dissoziale und antisoziale Persönlichkeitsstörungen

• Angststörungen

• Hyperkinetisches Syndrom im Kindes- und Jugendalter

• Depressionen (auch Folge des Missbrauchs von Alkohol) B. „Soziales Umfeld“ als Risikofaktor

• Eintritt von Arbeitslosigkeit

• Verwendung des Suchtmittels im nahen sozialen Umfeld

• Verwendung des Suchtmittels in bestimmten Situationen zur Verschaffung einer Erleichterung (z.B. bei Stress, Angst) C. Neurobiologische und genetische Risikofaktoren

• schwache Auswirkung akuten Alkoholkonsums bedingt durch eine bestimmte genetisch determinierte Leberenzymausstattung (fehlende Warnfunktion)

• erhöhte Alkoholtoleranz als Folge einer Unterfunktion neurobiologischer Systeme (insbes. der serotonergen Neurotransmission). Sie vermindert offenbar die Reaktion auf sedierende, GABA-erg (GABA, Gammaaminobuttersäure) vermittelte Wirkungen des Alkohols

• erhöhte Stress-Sensitivität; diese kann genetisch bedingt sein oder als Folge früher sozialer Stressbedingungen/Traumatisierungen (s. u.) auftreten und führt ebenfalls zu einer serotonergen Funktionsstörung (Aus: Förstl et al., 2006) Dabei führt nur ein komplexes Zusammenspiel aus biologischen, psychologischen und sozialen Umständen dazu, dass eine Abhängigkeitserkrankung auch eintritt. Die Rückfallgefahr nach Entwöhnungsbehandlungen ist aufgrund manifester neurobiologischer Veränderungen sehr hoch, solange diese nicht wieder normalisiert oder modifiziert werden können.

D. Wichtige neurobiologische Veränderungen Die aktuelle Forschung konnte eine Vielzahl jener neurobiologischen Veränderungen identifizieren, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer Abhängigkeit beitragen. Die zunehmende Kenntnis der neurobiologischen Grundlagen der Abhängigkeitserkrankungen bietet neue Möglichkeiten, die hohe Rückfallgefährdung in integrierten Behandlungsprogrammen zu reduzieren (Mann 2001): Die wichtigsten Erkenntnisse betreffen folgende, am Beispiel

des Alkohols verdeutlichte, neurobiologischen Veränderungen:

• Es entwickelt sich eine zunehmende Toleranz gegenüber den Auswirkungen des exzessiven Alkoholkonsums durch gegenregulatorische Maßnahmen des Gehirns zur Verminderung der GABA-Rezeptoren, über die ein wichtiger Teil der sedativen Wirkungen des Alkohols vermittelt wird.

• Alkohol blockiert zudem die Übertragung am glutamatergen NMDA-Rezeptor (NMDA, N-Methyl-D-Aspartat). So kann zunehmend mehr Alkohol konsumiert werden, ohne dass eine exzessive Sedierung erfolgt.

• Durch Alkohol steigt die Zahl der in ihrer Funktion behinderten NMDA-Rezeptoren an, dies bedingt eine hohe Empfindlichkeit gegen eine Unterbrechung der Alkoholzufuhr (Entzugssymptome).

• Durch Konditionierung lösen Umweltreize, die bisher mit dem Alkoholkonsum assoziiert waren, im Organismus die Erwartung aus, dass jetzt der Alkoholkonsum unmittelbar bevorsteht. Das zentrale Nervensystem steuert also schon im Vorfeld den erwarteten Alkoholwirkungen entgegen. Wird dann kein Alkohol konsumiert, führt dies zur Entzugssymptomatik und zu Alkoholverlangen (konditionierter Entzug).

• Alkohol beeinflusst nicht nur die Wirkung inhibitorischer und exzitatorischer Botenstoffe wie GABA und Glutamat, sondern auch die Ausschüttung von Katecholaminen, wie Dopamin, Serotonin und Noradrenalin und ihre Interaktion mit dem Neurotransmitter Acetylcholin.

• Alkohol stimuliert die Dopaminfreisetzung im dopaminergen Belohnungssystem. Die dopaminerge Stimulation motiviert dann zu zielgerichteten Handlungen, um Alkohol zu konsumieren, und verursacht dadurch Verlangen nach Alkohol (Verhaltensverstärkung).

• Die alkoholinduzierte Dopaminausschüttung spielt demnach eine wesentliche Rolle in der Entstehung des Alkoholverlangens („Craving“). In prospektiven Studien war das Ausmaß der Veränderung der dopaminergen Neurotransmission mit einem hohen Rückfallrisiko verbunden.

• Sensitivierung: Das hirneigene Verstärkungssystem wird durch wiederholten Alkoholkonsum immer empfindlicher. Selbst kleine Mengen konsumierten Alkohols und auch Reize, die mit einem früheren Alkoholkonsum verbunden sind, können deshalb eine verstärkte dopaminerge Neurotransmission auslösen, die sich als Alkoholverlangen und verminderte Kontrolle über den Alkoholkonsum zeigt.

Für die therapeutischen Möglichkeiten bei abhängigen Patienten bedeutet das Wissen um Risikofaktoren und neurobiologische Veränderungen, dass A. psychodynamische Verfahren, B. verhaltenstherapeutische Verfahren und C. auf neurobiologische Modifizierungen/Normalisierungen abzielende Verfahren gemeinsam bei den Rehabilitanden eingesetzt werden müssen (vgl. Kap. 9. Behandlungsmodule- und –Maßnahmen).

Für diese Verfahren besteht wissenschaftliche Evidenz der Wirksamkeit nach den EBMKriterien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Fachbüchern sowie TherapieÜbersichtsarbeiten (AWMF 2001-2006; Schmidt et al 2006, Förstl et al. 2006, Frieboes et al.

2005, Berglund et al, 2003, Chambless und Ollendieck 2001, Preuss et al. 2002; Soyka et al.

2002, Stohler et al. 2003, Woody 2003).

2.1 Alkoholabhängigkeit

Nach der Repräsentativbefragung 1997 (Kraus, Bauernfeind 1998) weisen hochgerechnet

auf die erwachsene Bevölkerung (Altersgruppen 18 bis 59) insgesamt 5,8 Millionen Personen einen starken Alkoholkonsum auf (Männer: mehr als 40 g Reinalkohol/Tag; Frauen:

mehr als 20 g Reinalkohol/Tag). Hiervon waren 3,8 Millionen Männer und 2 Millionen Frauen.

Nach den Kriterien des DSM-IV konsumieren in den Altersgruppen 18 bis 59 insgesamt 2,4 Millionen Personen missbräuchlich Alkohol (=8,1% der Männer, 1,9% der Frauen).

Weitere 1,5 Millionen Personen der erwachsenen Bevölkerung müssen nach DSM-IV als alkoholabhängig bezeichnet werden.

Frauen konsumieren nicht nur weniger Alkohol, sondern sind auch unter den Alkoholmissbrauchern und -abhängigen geringer vertreten.



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