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«EREKTIONSSTÖRUNGEN VON MÄNNERN IM HÖHEREN LEBENSALTER im Vergleich zu jüngeren Patienten und einer Kontrollgruppe - psychosoziale Aspekte und ...»

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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

der Technischen Universität München

Klinikum rechts der Isar

(Direktor: Univ.- Prof. Dr. J. Förstl)

EREKTIONSSTÖRUNGEN VON MÄNNERN

IM HÖHEREN LEBENSALTER

im Vergleich zu jüngeren Patienten

und einer Kontrollgruppe

- psychosoziale Aspekte und organische Faktoren

Stephan Mirisch Vollständiger Abdruck der von der Fakultät für Medizin der Technischen Universität München zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Medizin genehmigten Dissertation.

Vorsitzender: Univ. - Prof. Dr. D. Neumeier

Prüfer der Dissertation:

1. apl. Prof. Dr. G. Kockott

2. Univ.- Prof. Dr. J. Förstl Die Dissertation wurde am 17.10.2001 bei der Technischen Universität München eingereicht und durch die Fakultät für Medizin am 12.12.2001 angenommen.

1 GRUNDLAGEN 5

1.1 Allgemeine historische Aspekte der Sexualforschung 5

1.2 Sexualität im Alter 7

1.3 Anatomische, neurophysiologische, hormonale und vaskuläre Grundlagen der Erektion 11 1.3.1 Anatomie des Penis und hämodynamischer Prozeß 11 1.3.2 Regulation der Erektion auf neurophysiologischer Ebene 12

1.4 Organische Ursachen von Erektionsstörungen 13

1.5 Psychologische Erklärungsansätze zur Erektionsstörung 15 1.5.1 Tiefenpsychologische Sichtweisen 15 1.5.2 Weitere grundlegende historische psychologische Konzepte in der Ätiologie und Aufrechterhaltung der Erektionsstörung 16 1.5.3 Lerntheoretisch - kognitive Konzepte und die Bedeutung von Angst bei der Entwicklung von Erektionsstörungen 17

1.6 Diagnostische Leitlinien männlicher Sexualstörungen 21

1.7 Rationelle Standards der Urologie zu der Diagnostik männlicher Sexualstörungen 22

1.8 Epidemiologie von Erektionsstörungen beim älteren Mann 25

–  –  –

Stephan Mirisch Erektionsstörungen von Männern im höheren Lebensalter 1 GRUNDLAGEN

1.1 Allgemeine historische Aspekte der Sexualforschung In den letzten Jahren rückte die Frage nach dem Erleben von Partnerschaft und Sexualität sowie die Untersuchung von sexuellen Störungen des älter werdenden Menschen zunehmend in den Blickpunkt wissenschaftlichen Interesses. Die Anschauungen sind vielfältig und deuten, wie im gesamten Bereich der Erforschung sexueller Verhaltensweisen, auf die Notwendigkeit einer interdisziplinären Betrachtungsweise hin. Sexualität, das wird im Überblick gegenwärtiger Untersuchungen deutlich, ist unabhängig vom Alter ein wesentlicher Aspekt physischen, psychischen und sozialen Lebens (Heuft G, Lohmann R, Schneider G

1996) oder wie Kinsey bereits 1948 (Kinsey AC 1948) formulierte, seien im Sexualverhalten des Menschen biologische, psychologische und soziologische Faktoren beteiligt, und das Endergebnis sei ein einziges zu einer Einheit verschmolzenes Phänomen, das seiner Natur nach nicht nur biologisch, psychologisch oder soziologisch ist. So wurde das sexuelle Verhalten in der etwa ein Jahrhundert langen wissenschaftlichen Erforschung auch jeweils unter verschiedenen Gesichtspunkten, sei es medizinischen, soziologischen, biologischen, juristischen, theologischen und psychologischen betrachtet, die im Schwerpunkt der jeweiligen Fragestellung auch den aktuellen gesellschaftlichen Hintergrund widerspiegelten. ”Das Phänomen der menschlichen Sexualität gibt offenbar als Fragestellung mehr her, als ein einzelnes Fach oder eine wissenschaftliche Disziplin auszuschöpfen vermag.” (Bräutigam W, Clement U 1989, S.12) Um die Wende des 18./19. Jahrhunderts stand zunächst die Betrachtung abweichender, aus der Sicht damaliger Beobachter nicht normaler sexueller Verhaltensweisen (Krafft-Ebing von, R 1894 ”Im Greisenalter wieder erwachender Geschlechtstrieb” S.51) im Mittelpunkt von Beobachtungen und Beschreibungen. Mit der Entwicklung der Psychoanalyse hob S. Freud (Freud S 1998) in einer triebfeindlichen Gesellschaft die Bedeutung der Sexualität in der Biographie eines jeden einzelnen Menschen hervor und legte damit einen Grundstein für eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit Sexualität. In seinen theoretischen Überlegungen zum Unterbewußtsein mit zentraler Bedeutung für die Steuerung des Verhaltens des Menschen und der Einführung des Libidobegriffs entwickelte er Stephan Mirisch Erektionsstörungen von Männern im höheren Lebensalter psychologische Theorien, die zur Erklärung sexuell abweichenden und gestörten Verhaltens beitrugen. In einer Zeit strikter Sexualmoral und in einer patriarchalen Gesellschaftsstruktur betonte er die Bedeutung sexueller Bedürfnisse für die Entwicklung des Menschen und versuchte somit viele zu dieser Zeit vorherrschende Anschauungen von moralischen Bewertungen zu befreien. Freud maß erstmals der frühkindlichen Entwicklung und den damit verbundenen Triebbedürfnissen und Erfahrungen eine besondere Bedeutung zu und stellte die von ihm postulierten Stufen psychosexueller Entwicklung in einen engen Zusammenhang zum späteren Erwachsenenleben. (Bräutigam W, Clement U 1989, S.20) Während die Nationalsozialisten in Deutschland eine weitere liberale Zugangs- und Betrachtungsweise in der Sexualforschung verhinderten, das von M. Hirschfeld nach dem ersten Weltkrieg gegründete erste ”Institut für Sexualwissenschaft” zerschlugen, veröffentlichte die Arbeitsgruppe um Kinsey (Kinsey AC 1948, 1953) die ersten umfangreichen empirischen Untersuchungen über das sexuelle Verhalten des Mannes und der Frau. Diese Untersuchungen zeigten zum einen, wie vielfältig die sexuellen Verhaltensweisen des Menschen sind und befreiten vieles vom Stigma des Abnormen, Unnormalen. Des weiteren bildeten die Erkenntnisse dieser Arbeitsgruppe auch die Grundlage und Möglichkeit gezielterer Beratung. Einen wichtigen entscheidenden Beitrag zum Verständnis physiologischer Prozesse der sexuellen Reaktion bei Mann und Frau beschrieben Masters und Johnson (Masters WH, Johnson VE 1966) in den 60er Jahren durch direkte Beobachtung der sexuellen Reaktionsweise in experimentellen Untersuchungen. Die durch dieses Forscherpaar gewonnen Erkenntnisse trugen dazu bei, Vorurteile und Mythen im sexuellen Bereich zu widerlegen. In ihrem Buch ”Die sexuelle Reaktion” (Masters WH, Johnson VE





1966) beschäftigten sie sich erstmals detailliert mit den Veränderungen der sexuellen Reaktionsweise beim älteren Menschen. Auf der Basis ihrer Erkenntnisse entwickelten sie eine Therapie zur Behandlung funktioneller Sexualstörungen (Masters WH, Johnson VE 1973), die modifiziert auch heute noch die Grundlage einer lerntheoretisch orientierten Sexualtherapie bildet (Arentewicz G, Schmidt G 1993).

Einhergehend mit gesellschaftlichen Veränderungen in den 60er Jahren wurde in der Öffentlichkeit auch das Verhältnis zur Sexualität neu diskutiert und in den politischen Stephan Mirisch Erektionsstörungen von Männern im höheren Lebensalter Wandlungsprozeß mit einbezogen. Aus diesem Prozeß ging unter dem Begriff der ”sexuellen Revolution” die liberalere Einstellung zu sexuellen Themen hervor. Mit der Möglichkeit zur Empfängnisverhütung verlor die Sexualität die bis dahin unabdingbare generative Funktion in allen Altersstufen. Sigusch sieht in der Trennung von sexueller und reproduktiver Funktion einen Dissoziationsprozeß, den er als ”so etwas wie die zweite kulturelle Geburt” der Sexualität betrachtet. (Sigusch V 1996, S. 369) Einerseits befreit vom Mythos eines asexuellen Lebens im Alter, gewinnt die in allen Altersstufen von der unabdingbaren reproduktiven Funktion losgelöste Sexualität damit auch eine noch größere Bedeutung in ihrem Wert als Kommunikationsmöglichkeit, sowohl des jungen als auch des älter werdenden Menschen. Einhergehend mit der allmählichen Enttabuisierung von Sexualität im Alter steigt andererseits auf der Basis neuer sexueller Mythen und unzureichenden Wissens über die Veränderungen sexueller Reaktionsweisen mit zunehmendem Alter auch der Anspruch auf ungestörte und sich mit höherem Alter nicht verändernde Sexualität.

1.2 Sexualität im Alter Mit der in diesem Jahrhundert veränderten demographischen Entwicklung, der steigenden Lebenserwartung und dem damit verbundenen größeren Anteil älterer Menschen an der Bevölkerungspyramide, stellt sich verstärkt die Frage nach der Lebensqualität älterer Menschen. Wie eingangs erwähnt, stellt ungestörte Sexualität unabhängig vom Alter einen wichtigen Lebensaspekt dar; sie wird in verschiedenen Untersuchungen als wesentlicher Teil zufriedenstellender Lebensqualität in die Bewertung mit einbezogen (Bullinger M 1997). Eine zunehmende Anzahl von Veröffentlichungen befaßt sich mit dem Themenbereich Sexualität und ihrer Störungen im Alter. Enttabuisierung und die Betonung der Bedeutung von Sexualität im Alter für eine zufriedenstellende Lebensqualität, nicht nur im wissenschaftlichen Diskurs, steigert die Erwartung älterer Menschen hinsichtlich einer sachkundigen Beratung bei sexuellen Problemen.

Schiavi und Rehman (Schiavi RC, Rehman J 1995) bemerken, daß sich Beratung und Therapie im Bereich Sexualität im Alter auf Grund des fehlenden Wissens zu stark an den Maßstäben der jüngeren Population orientieren und die großen interindividuellen und sich mit zunehmendem Alter verstärkt manifestierenden Stephan Mirisch Erektionsstörungen von Männern im höheren Lebensalter Unterschiede unberücksichtigt ließen. Unter einem störungsorientierten Blickwinkel würden Untersuchungsergebnisse unbeachtet gelassen, die trotz signifikantem Nachlassens der Appetenz, der Erektionsfähigkeit und einer geringeren Koitusfrequenz im Alter eine Zufriedenheit mit dem Sexualleben nachwiesen. Schiavi legt somit dar, daß eine alterassoziierte Veränderung genitaler Funktionen nicht notwendigerweise mit einem Leidensdruck einhergehen muß. Altern, einseitig als medizinisches Problem betrachtet, lege auch im Bereich der veränderten Sexualität die Vorstellung nahe, daß es sich allein und in jedem Fall um medizinisch zu behandelnde somatische Veränderungen handle, und vernachlässige psychosoziale Faktoren. Die Pathologisierung normaler alterassoziierter Veränderungen verhindere den Blick auf suffiziente Anpassungvorgänge und Bewältigungsstrategien an eine sich verändernde sexuelle Funktion im Alter und führe zur Medizinalisierung. Bereits 1986 wies Tiefer (Tiefer L 1986) auf die Auswirkungen einer einseitig biomedizinischen Sichtweise männlicher Sexualität und ihrer Störungen hin. Tiefer führt aus, wie eng Selbstbild und sexuelles Funktionieren, hier insbesondere die Fähigkeit, eine suffiziente Erektion zu erreichen, beim Mann miteinander verbunden seien. Aus dem Gefühl durch die sexuelle Störung im Selbstwert verletzt zu sein, resultiere die Neigung erektionsgestörter Männer eher eine organische als eine psychogene Ursache ihrer sexuellen Problematik anzunehmen und zu akzeptieren.

In der damit eingenommenen Rolle als kranker, behandlungsbedürftiger Patient liege die Möglichkeit, Verantwortung abzugeben und im Selbstwertgefühl nicht geschwächt zu erscheinen, wie es bei Annahme einer Psychogenese aus Sicht der betroffenen Männer notwendig wäre. Männern mit diesem Störungskonzept gelänge es leichter, medizinische als psychologische Hilfe zu akzeptieren. Diesem Bedürfnis kam die Entwicklung einer spezialisierten Organdiagnostik der Erektionsstörung entgegen, mit der Folge, daß in verschiedenen Studien der Anteil organisch bedingter Erektionsstörungen prozentual exponentiell zunahm. Die Betonung einer organischen Genese und die Dichotomisierung in ein über längere Zeit vorherrschendes theoretisches Konstrukt von der Ausschließlichkeit somatischer versus psychogener Genese mag vordergründig dem Bedürfnis der Patienten entgegenkommen, schränkt andererseits die Behandlungsoptionen auf somatische Therapieoptionen ein. Dies widerspricht dem integrativen Konzept von Sexualität, wie es bereits eingangs als Phänomen beschrieben wurde, an dem biologische, Stephan Mirisch Erektionsstörungen von Männern im höheren Lebensalter psychologische und soziologische Aspekte gleichermaßen beteiligt sind. An mehreren Beispielen entlarvt Sigusch (Sigusch V 1996, 115) an empirischen Ergebnissen eindrucksvoll eine dichotome Sichtweise als mechanistisch. Die Konsequenz einer einseitigen Medizinalisierung ohne Rücksicht auf normale Alterungsprozesse für die älteren Patienten formuliert Sigusch (Sigusch V 1996, 113) pointiert, wenn er feststellt, daß ”die Menschen bei uns immer älter werden, die mit dem Alterungsprozeß verbundenen Einschränkungen aber... nicht mehr so gottgegeben hinnehmen, wie noch vor ein oder zwei Generationen. Man hat den Alten eingeredet, daß sie natürlich Sex haben können und sollten, mit allem Drumherum und allen Schikanen bis ins höchste Alter.” Andererseits weist Sigusch auch darauf hin, daß im Sinne eines integrativen Ansatzes behandlungsbedürftige Erkrankungen nicht übersehen werden dürfen, wie dies die Folge einer Sichtweise wäre, die nur psychosoziale Ursachen annimmt (siehe auch Kapitel 1.4 organische Ursachen von Erektionsstörungen).

Die Bereiche normaler alterassozierter Veränderungen der Sexualität sind vielfältig, dies zeigen Untersuchungen, die sich mit der Physiologie, dem Verhalten oder der Einstellung zur Sexualität befaßt haben. Kockott (Kockott G 1997) betont, daß die Häufigkeit sexueller Aktivität zwar ab dem 30. Lebensjahr zurückgehe, was in den Untersuchungen von Kinsey bereits 1948 beschrieben wurde und sich in Untersuchungen von Masters und Johnson (Masters und Johnson 1967) sowie Martin (Martin CE 1981) bestätigte, ein geringes Maß sexueller Aktivität bleibe aber meist bis ins hohe Alter erhalten. Mit zunehmendem Alter kommt es jedoch zu Veränderungen der Sexualphysiologie. Entsprechend der von Masters und Johnson beschriebenen Einteilung des sexuellen Reaktionszyklus in Erregungs-, Plateau-, Orgasmus-, Rückbildungsphase und Refraktärzeit, verlängern sich bei Männern um das 50. Lebensjahr im Vergleich zu jüngeren Männern Erregungs- und Plateauphase. Es bedarf also einer längeren Stimulierung, um eine immisionsfähige Erektion zu erreichen, wobei die erreichte Erektion weniger stark als im jüngeren Lebensalter sei.



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