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«Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen AWMF online Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft ...»

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AWMF online - S2-Leitlinie: Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter 1

Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen

AWMF online Medizinischen

Fachgesellschaften

Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und der

Gesellschaft für Neuropädiatrie

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 062/004 Entwicklungsstufe: 2k + IDA

Zitierbare Quelle:

Nervenheilkunde 2008; 27: 1127-1137 Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter (Treatment of idiopathic headache in childhood

- revised recommendations of the German Migraine and Headache Society and of the Society for Neuropediatrics) Zusammenfassung Nach den Richtlinien der Evidence-Based Medicine sind die spezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung von idiopathischen Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter ana-lysiert und in Therapieempfehlungen zusammengefasst worden. Mit der höchsten "Evidenz" wird für die Behandlung akuter Migräneattacken oder von Kopfschmerzen vom Spannungstyp Ibuprofen (10 mg pro kg Körpergewicht) empfohlen. Als Mittel der zweiten Wahl wird für alle Altersstufen Paracetamol (15 mg pro kg Körpergewicht) empfohlen, ab dem 12. Lebensjahr ist für Migräneattacken auch Sumatriptan Nasenspray (10 bis 20 mg) Mittel der zweiten Wahl (im Einzelfall kann es auch bei jüngeren Kindern eingesetzt werden). Bei Versagen der Akutmedikamente der ersten und zweiten Wahl werden als Ausweichsubstanzen der dritten Wahl Zolmitriptan 2,5 mg als Schmelztablette, Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray, Rizatriptan 5 bis 10 mg, Almotriptan 12,5 und Dihydroergotamin 20 bis 40 µg pro kg Körpergewicht empfohlen. Für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne werden Magnesium, Betablocker (Propranolol oder Metoprolol) und Flunarizin empfohlen. Flunarizin ist auch prophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräneähnlichen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen keine kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In der nicht-medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen im Kindesalter werden mit höchster "Evidenz" Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackverfahren und kindgerechte kognitiv-verhaltensorientierte Therapieprogramme empfohlen.

Schlüsselwörter: Kindes- und Jugendalter; Migräne; Kopfschmerz vom Spannungstyp; Therapieempfehlungen Summary According to the principles of evidence-based medicine, the controlled studies on the treatment of idiopathic headache in childhood have been analysed and compiled to treatment recommendations. For the acute treatment of migraine attacks or tension-type headache, ibuprofen (10 mg per kg body weight) is recommended with highest evidence. Drugs of second choice are acetaminophen (15 mg per kg body weight) for all ages and, for migraine attacks only, intranasal sumatriptan (10 to 20 mg) for the age of 12 and older, in single cases also in the age below 12. If the acute drugs of first or second choice are not efficacious, alternative drugs of third choice are zolmitriptan 2.5 mg as melting tablet, intranasal zolmitriptan 5 mg, rizatriptan 5 to 10 mg, almotriptan 12,5, and dihydroergotamine 20 to 40 µg per kg body weight. For the prophylaxis of migraine, magnesium, betablockers (propranolol and metoprolol), and flunarizine are recommended. Flunarizine is the drug of first choice in the treatment of migraine-related disorders. No controlled studies are available for the treatment of further headache types. First line methods for the non-drug treatment of headache in childhood are relaxation therapies, biofeedback, and specific cognitive-behavioral therapeutic schedules.

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Key words: childhood; adolescence; migraine; tension-type headache; treatment recommendations Einleitung Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) legt gemeinsam mit der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) und unter Mitarbeit von Mitgliedern des Arbeitskreises "Schmerztherapie bei Kindern" der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) eine revidierte Fassung ihrer Therapieempfehlungen für die Behandlung von Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter aus dem Jahr 2001 vor. Sie trägt damit einer Entwicklung Rechnung, die in den letzten Jahren zu besseren epidemiologischen Kenntnissen und auch zu neuen kontrollierten klinischen Studien in diesem Bereich geführt hat. Diese Therapieempfehlungen sind von einem Expertengremium beider Fachgesellschaften gemeinsam erarbeitet und dann von den jeweiligen Präsidien verabschiedet worden.

Wie auch die bisherigen Therapieempfehlungen der DMKG und GNP orientieren sich diese Empfehlungen an den Prinzipien der Evidence Based Medicine (EBM). Dies ist insbesondere im Kindesalter schwierig, da kaum altersspezifische placebokontrollierte Studien vorliegen, die modernen Anforderungen an kontrollierte Studien genügen. Daher wird neben den Empfehlungen nach EBM für die Migräne auch eine pragmatische

Expertenempfehlung gegeben (vgl. Tab. 1). Im Einzelnen werden folgende Stufenbewertungen vorgenommen:

⇑⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch mehr als eine adäquate, valide klinische Studie ohne Vorliegen von negativen Studien. Positive Aussage ist gut belegt.

⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind gestützt durch wenigstens eine adäquate, valide klinische Studie.

Positive Aussage ist belegt.





⇔ = Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder ungünstige Wirkung belegen.

Dies kann durch das Fehlen entsprechender Studien oder durch widersprüchliche Studienergebnisse bedingt sein.

Die Empfehlungen richten sich auf Kinder und Jugendliche, im Folgenden wird zusammen-fassend für von Kindern gesprochen, wenn das Alter unter 12 Jahren beträgt, ab 12 Jahren wird von Jugendlichen gesprochen.

Hiervon unberührt bleibt, dass viele Kopfschmerzmedikamente nicht für den Einsatz von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zugelassen sind.

Die Diagnostik kindlicher Kopfschmerzen stellt in der kinderärztlichen Praxis ein spezifisches Problem dar [6].

Diagnostische Empfehlungen sind daher nicht Gegenstand dieser Publikation. Kopfschmerzen im Kindesalter werden formal genauso wie im Erwachsenenalter nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) klassifiziert [86] (deutsche Übersetzung unter http://ihs-classification.org/de/ externer Link). Für Kinder und Jugendliche spezifische Abweichungen von den diagnostischen Kriterien der IHS werden im Einzelfall gekennzeichnet.

Die Therapie idiopathischer Kopfschmerzen bereitet im Alltag häufig Schwierigkeiten, obwohl inzwischen auch für Kinder und Jugendliche Perspektiven einer pragmatischen Behandlung zur Verfügung stehen. In der Langzeitperspektive ist dabei zu berücksichtigen, dass bestimmte Kopfschmerzsyndrome wie z.B. die Migräne nach Erstmanifestation im Kindes- und Jugendalter bei ca. 40% bis 50% der Patienten auch im Erwachsenenalter weiterbestehen [26,48,141]. Familiäre Belastungen, unkontrollierte Selbstmedikation und Chronifizierung bedingen ein erhöhtes Risiko für einen Dauerkopfschmerz aufgrund von Medikamentenübergebrauch. Rezidivierende oder chronische Kopfschmerzen müssen deshalb auch schon im Kindes- und Jugendalter frühzeitig, grundlegend und wirksam behandelt werden.

Epidemiologie Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenz und die Inzidenz von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen während der letzten 30 Jahre zugenommen haben [12,25,183,185]. Schon im Vorschulalter klagen annähernd 20% der Kinder über gelegentliche Kopfschmerzen [184], am Ende der Grundschulzeit haben weit mehr als die Hälfte aller Kinder nach skandinavischen und deutschen Studien Kopfschmerzerfahrungen. Insgesamt steigt die Kopfschmerzinzidenz bei Kindern mit steigendem Alter [1,74,103,142]. Die Lebenszeitprävalenz der Migräne nach den Kriterien der IHS liegt bei Kindern weltweit bis zum 12. Lebensjahr zwischen 3,7% und 10,6%, darunter zwischen 1,5% und 2,8% Migräne mit Aura [1,142] mit einem annähernd ausgeglichenen Geschlechtsverhältnis. Die Lebenszeitprävalenzraten für den Kopfschmerz vom Spannungstyp in diesem Alter sind sehr viel uneinheitlicher und schwanken je nach Studie zwischen 0,9% [142] und 72,8% [19].

Untersuchungen an fast 7.000 deutschen Schülern haben gezeigt, dass ca. 90% bis zum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrungen haben und dass es sich dabei in ca. 60% um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und bei ca. 12% um Migräne handelt. Etwa 30% der kindlichen Kopfschmerzen entziehen sich (noch) einer PDF erzeugt: 13.01.2011 AWMF online - S2-Leitlinie: Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter 3 eindeutigen Klassifikation nach den Kriterien der IHS [103,156]. Geschlechtsunterschiede spielen im Kindesalter bei Kopfschmerzen keine wesentliche Rolle [74,103,111], bei Jugendlichen zeigt jedoch die Prävalenz der Migräne bereits die vom Erwachsenenalter vertraute höhere Prävalenz bei Mädchen und Frauen [59,183]. Die jüngsten epidemiologischen Zahlen für Deutschland [59] belegen, dass 69,4% aller Jugendlichen unter Kopfschmerzen leiden (59,5% der Jungen und 78,9% der Mädchen), 1,4% aller Jugendlichen haben chronische Kopfschmerzen (mehr als 15 Tage pro Monat). Bei Kindern liegt die aktuelle relevante Kopfschmerzprävalenz bei 53,2% [103]. 2,6% aller Jugendlichen leiden unter reiner episodischer Migräne, 6,9% unter wahrscheinlicher Migräne und 0,1% unter chronischer Migräne [59]. Eine weitere Studie zeigte eine Prävalenz der Migräne insgesamt von 4% bei Kindern und 11% bei Jugendlichen [103]. Einen reinen episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp haben 4,5% der Jugendlichen, einen chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp haben 0,2%, und 15,7% leiden unter einem wahrscheinlichen Kopfschmerz vom Spannungstyp [59]. Insgesamt leiden ca.

10% der Kinder und mit zunehmenden Alter bis zu ca. 24% der Jugendlichen unter einem Kopfschmerz vom Spannungstyp [103].

Ausschlaggebend für die Therapiebedürftigkeit ist der mit den Kopfschmerzen verbundene Leidensdruck, der insbesondere dann angenommen werden kann, wenn die Kopfschmerzen häufig auftreten, stark sind oder lange anhalten und zu wiederholtem Schulausfall oder regelmäßiger Schmerzmitteleinnahme führen. Der Leidensdruck bei Mädchen steigt dabei vor der Pubertät deutlicher als bei Jungen an [138]. Zusammenfassend ist die Kopfschmerzproblema-tik bereits im Kindes- und Jugendalter von weitreichender gesundheitspolitischer Bedeutung.

Dokumentation Voraussetzung für eine sinnvolle Therapie kindlicher Kopfschmerzen ist das Führen eines geeigneten Kopfschmerzkalenders. Darin sollten die Symptomstärke und Begleitsymptome sowie deren Auslöser und Auswirkungen eingetragen werden. Ein Beispiel dafür ist in Pothmann et al. [158] dargestellt. Kinder bzw.

Jugendliche und Eltern sollten die Kopfschmerzdauer, Schmerzstärke, Begleitsymptome und Medikation über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen - idealerweise getrennt voneinander - dokumentieren. Erfahrungsgemäß führt die strukturierte Wahrnehmung und Dokumentation zur Identifikation von individuellen Auslösern der Kopfschmerzen, sodass günstige Verhaltensweisen besprochen werden können. Dies kann selbst bei länger bestehenden und häufig wiederkehrenden Kopfschmerzattacken in einigen Fällen zu einem Rückgang der Migräne beitragen [155].

Therapie der Migräne In diesem Kapitel werden die auf den Prinzipien der EBM basierenden Therapieverfahren für Migräne im Kindesalter in Empfehlungen zusammengefasst. Die resultierenden Leitlinien im Bereich der medikamentösen Akuttherapie können unter sorgfältiger Berücksichtigung der Kontraindikationen in Teilen auch auf andere Kopfschmerzformen übertragen werden, die hier nicht eigenständig abgehandelt werden (wie z.B.

symptomatische Kopfschmerzen bei Fieber etc.). Gerade bei der Migräne im Kindesalter gibt es eine Diskrepanz zwischen der Erfahrung von Kopfschmerzexperten und der mangelnden Studienlage [114]. Daher wird für diese Diagnose auch eine pragmatische Therapie nur gestützt auf Expertenkonsens vorgeschlagen, diese Empfehlung ist in Tab. 1 dargestellt.

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Migräne im Kindesalter wird aufgrund derselben Kriterien diagnostiziert wie im Erwachsenenalter; ihr klinisches Bild zeigt jedoch einige Besonderheiten [49]. So kann eine Migräneattacke im Kindesalter kürzer sein als die für Erwachsene geforderte Mindestdauer von 4 Stunden. Die internationale Kopfschmerzklassifikation gibt als Untergrenze 1 Stunde an, wobei eine unbehandelte Dauer unter 2 Stunden nicht ausreichend evaluiert ist [86].

Einige Autoren betonen jedoch, dass bei Kindern eine Migräneattacke auch kürzer als 1 Stunde dauern kann [16,19,135]. Bei jüngeren Kindern ist der Migränekopfschmerz meist bifrontal oder bitemporal und wird nur selten als pulsierend beschrieben. Auch wird die Frage nach Photophobie und Phonophobie meist verneint, deren Vorliegen lässt sich aber aus dem Verhalten schließen. Typisch für das Kindesalter ist es auch, dass Kinder im Verlauf einer Migräneattacke einschlafen und nach kurzer Schlafzeit weitgehend beschwerdefrei wieder erwachen. Häufig stehen im Kindesalter gastrointestinale Begleitsymptome im Vordergrund. Außerdem gibt es eine Reihe von periodischen Syndromen, die als Migränevorstufen oder Migräneäquivalente interpretiert werden [86] und deren Therapie in einem eigenen Abschnitt abgehandelt wird.

Therapie der akuten Migräneattacke

Für manche Kinder und Jugendlichen ist bei leichten Verlaufsformen mit seltenen Anfällen ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Häufig helfen reizabschirmende Maßnahmen wie Hinlegen in einem abgedunkelten und akustisch gedämpften Raum. Unterstützend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf der Stirn aus.



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